Диагностика и комплексное лечение хронического толстокишечного колостаза

Автор: кандидат медицинских наук Рустам Тахирович Ибатуллин.

Проблема улучшения диагностики и хирургического лечения хронического колостаза (ХК) на сегодняшний день остается одной из актуальных проблем хирургической колопроктологии (Воробей A.B., Высоцкий Ф.М., 2008). Одной из основных причин вызывающих нарушение транзита по желудочно-кишечному тракту является долихомегаколон. Среди всех аномалий толстой кишки долихомегаколон составляет до 11%. В последние годы отмечается снижение интереса к этой патологии со стороны исследователей-колопроктологов, что вероятно связано не столько с решением данной проблемы, а скорее с объективными трудностями в изучении этиологии, патогенеза, диагностики, консервативного и хирургического лечения (Джавадов Э. А., 2009; 2010; Галлямов А. X., 2000). В то же время, широкое распространение этой патологии среди популяции в развитых странах (до 30—40% населения) позволяет отнести ХК к болезням цивилизации (Федоров В.Д., 2006; Ленюш-кин А.И., 2002; Ормантаев К.С., Ахпаров H.H., 2005).

Отсутствие характерных симптомов и выраженных признаков воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки толстой кишки нередко приводят к объективным трудностям в установлении правильного диагноза, ошибочной диагностике, неправильному выбору лечебной тактики у данной категории больных, особенно в амбулаторных условиях (Сварич В.Г., 2008; Шами-лов P.P., 2002.; Рудакова Э.А., 2004; Осипенко М.Ф., 2005).

Это может способствовать хронизации процесса и развитию осложнений. Очень часто, эти больные на протяжении длительного периода вынуждены применять и проходить многочисленные, патогенетически необоснованные методы диагностики и лечения. Широкое использование консервативной терапии, показанной при компенсированных формах заболевания, при несоответствующем определении стадии процесса очень часто затягивает этап хирургического лечения и приводит к развитию декомпенсации заболевания. В настоящее время частота рецидивов после применения современных лекарственных препаратов достигает 21,4-57% (Шестаков A.M., 2006; Хамраев А.Ж., Knowles С. et al., 1999).

Хронический колостаз не только способствует нарушениям пищеварительной функции, но и приводит к формированию стойкого психоэмоционального дистресс-синдрома, снижает адаптационные возможности организма и его работоспособность (Киргизов И.В., Сухоруков A.M., Дударев В.А., 2002).

Кроме того, снижение пропульсивной активности кишечника играет основную роль в развитии синдрома раздраженного кишечника (Киркин Б.В. с соавт., 1986), дивертикулита толстой кишки, солитарных язв прямой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, ожирения и, вероятно, желчно-каменной болезни. Имеются сведения о роли нарушения кишечного транзита в развитии рака толстой кишки (Ривкин и соавт., 2001).

Признанным методом выбора хирургического лечения ХК и патогенетически обоснованной операцией считается тотальная колэктомия, которая, к сожалению, имеет высокий процент неудовлетворительных результатов (Ач-касов С.И., ЖученкоА.П., Капуллер JI.JL, 2003). К недостаткам этой операции авторы относят послеоперационную спаечную кишечную непроходимость, стойкую диарею, хронический болевой синдром. То есть зачастую данная операция переводит больного из состояния хронического запора в состояние хронической диареи, что, безусловно, значительно ухудшает качество послеоперационной жизни пациентов (Lundin Е. et al., 2002; Sloots С. et al., 2003). В то же время, существуют случаи, когда тотальная колэктомия необходима. Чаще всего такая необходимость возникает при патологическом удлинении толстой кишки, отсутствии анатомической фиксации различных ее отделов - связок, анатомически необходимых точек фиксации ободочной кишки. Во многих случаях, оказывается достаточным выполнение не тотальной колэктомии, а резекции части кишки, что избавляет пациента от данного заболевания одновременно сохраняя функциональную работоспособность толстой кишки (Высоцкий, Ярема И.В., 2008.; Цуман В. Г. и соавт., 2008.; Алешин Д. В., 2007; Бон-даренко С. Б., 2008).

Таким образом, многие авторы подчеркивают необходимость хирургического лечения у больных с декомпенсированными формами хронического ко-лостаза, однако принципиальным при этом является проблема выбора адекватного объема резекции, которая наряду с максимальным удалением патологически измененного участка кишки, преследует цель адекватного сохранения функциональной активности толстой кишки (Федоров В.Д., Hemingway D., Fin-lay I., 2000).

В последнее десятилетие значительное количество работ рассматривают вопросы применения миниинвазивных технологий в хирургии толстой кишки (Наумов Н.В. и соавт., 2001; Поддубный И.В. и соавт., 2007). В частности, наибольшее развитие получили видеоэндоскопические технологии. Разработаны и внедрены в практику практически все виды оперативных вмешательств, применяемых в практике открытой хирургии (Gabriel-Neto S. et al., 2004; Aidu-laymi В. et al., 2001; Inoue Y., et al. 2002; Lindsey I. et al., 2003; Souza J. et al., 1998; WongS. etal., 1999).

Многие авторы сообщают об опыте выполнения более 2000 лапароскопических оперативных вмешательств в одной клинике с результатами, сопоставимыми и лучшими, чем в открытой хирургии (Александров Б.В., 2003). Однако до настоящего времени не выработана четкая лечебно-диагностическая программа применения лапароскопических технологий у больных с декомпен-сированным колостазом, не выработаны показания и противопоказания к данным операциям, не оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Таким образом, диссертационная работа посвящена вопросам диагностики и лечения больных с хроническим колостазом.

Цель исследования

Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с хроническим колостазом путем изучения основных патогенетических механизмов заболевания, выбора оптимального объема и способа оперативного лечения с позиций миниинвазивных технологий.

Задачи исследования

Научная новизна

Впервые в комплексной диагностике степени поражения при хроническом колостазе, изучено строение стенки толстой кишки с помощью морфологических, иммуногистохимических методов, которое показало истончение оболочек стенки толстой кишки при декомпенсации заболевания. Установлено, что течение хронического колостаза носит циклический характер. Выявлен дисбаланс в экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста и трансформирующего фактора роста бета, препятствующие завершению воспалительного процесса. Изучена экспрессия цитозольных рецепторов к стероидным гормонам - эстрогенам и прогестерону у женщин и к андрогену у мужчин. Исследована экспрессия топоизомеразы-Па, которая показала, что гиперплазия гладкомышечных клеток в ранней стадии развития данного заболевания не связана с нарушением митотической активности и носит исключительно компенсаторный характер и отмечена повышенная экспрессия онкогена рбЗ.

Впервые показана роль и обоснована необходимость комплексной количественной оценки показателей газового состава крови, кислотно-основного состояния и электролитного баланса, которые позволяют определить степень хронического колостаза и показания к оперативному вмешательству.

Впервые для определения объема резекции толстой кишки, при хроническом колостазе, применена лазерная доплеровская флоуметрия, которая на основании изучения микроциркуляции стенки кишки позволяет достоверно определить афункциональные участки толстой кишки.

Практическая значимость

Применение комплексного подхода позволяет стандартизировать диагностику, хирургическое лечение и реабилитацию больных с хроническим коло-стазом. Внедрены новые технологии обследования, включающие изучение электролитного состава крови, лазерную доплеровскую флоуметрию, иммуно-гистохимическое исследование колонобиоптатов.

Разработана лечебная тактика при хроническом колостазе с применением видеоэндоскопических методов хирургического лечения, изучены отдаленные результаты лечения.

Использование лапароскопических подходов позволило получить более благоприятные результаты, чем традиционные оперативные вмешательства. Так повысилось качество жизни больных в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Положения, выносимые на защиту

Публикации и внедрение результатов исследования в практику

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 -в рецензируемом ВАК научном журнале. Разработанный диагностический алгоритм и методика лечения внедрены в работу колопроктологического отделения ГКБ № 21 г. Уфы, в учебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: научной конференции БГМУ (Уфа, 2006), на V республиканской научно- практической конференции «Актулаьные проблемы колопроктологи: диагностика, лечение» (Минск, 2008), X Всероссийском съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2009), на заседаниях Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2008; 2009; 2010).

В завершенном виде диссертация доложена и обсуждена на проблемной комиссии Башкирского, государственного медицинского университета (март, 2010).

Выводы

Практические рекомендации