Эндовазальная (эндовенозная) лазерная коагуляция (облитерация) варикозных вен (ЭВЛК, ЭВЛО) — современный метод, призванный устранить рефлюкс крови в поверхностных и перфорантных венах с помощью тепловой энергии лазерного излучения. ЭВЛО позволяет обойтись минимумом разрезов и требует недельной госпитализации пациента в стационар. Международный термин — EVLA (endovenous laser ablation) — ЭВЛА (эндовенозная лазерная абляция).

Техника выполнения ЭВЛО

Методика проведения ЭВЛО складывается из пяти последовательно выполняемых шагов:

Шаг 1. Пункция магистральной подкожной вены и проведение световода

Обработка операционного поля производится стандартно. Наименее травматичным является пункционный способ введения световода в БПВ (МПВ). Для этого возможно использование специальных ангиографических наборов с катетером диаметром 5F. Использование этих наборов обеспечивает несомненное удобство в работе. Ангиографический катетер позволяет пройти большинство изгибов магистральной вены. Отрицательной стороной этих наборов является их достаточно высокая стоимость. Также не исключена вероятность во время ЭВЛО «отжечь» часть катетера в просвете вены с последующей эмболией легочной артерии. С приобретением необходимого опыта, в своей ежедневной работе мы практически отказались от использования катетеров. При определенных практических навыках не представляет труда провести по магистральной подкожной вене только один световод. Для его введения в вену требуется обычный катетер для внутривенных вливаний в периферические вены.

Пункция БПВ: острие иглы

Пунктируется БПВ (МПВ) внутривенным катетером 18 G под контролем ультразвука. Во время пункции помощник устанавливает ультразвуковой датчик параллельно пунктируемой вене, так, чтобы вена на экране монитора была видна в продольном срезе. Это гораздо удобнее поперечного расположения, так как имеется возможность постоянно держать под контролем.

Игла внутривенного катетера заведена в ствол БПВ. Отчетливо визуализируется острие иглы.


Игла извлечена и в просвете вены остаётся катетер. Он визуализируется в виде структуры, ограниченной двумя параллельными гиперэхогенными полосками.


Далее в просвет вены через катетер вводится световод, который под ультразвуковым контролем или по пилотному лучу устанавливается в зоне СФС (СПС).

Во время проведения по просвету вены, световод должен проходить без усилий. В случае возникновения препятствия для световода, его проведение следует прекратить. Далее в поперечном к вене положении ультразвукового датчика визуализируется торец световода, датчик устанавливается параллельно стволу БПВ. В таком положении легко определить место, в которое упёрся конец световода.

Как правило, вена в таком месте делает изгиб. Для преодоления изгиба используется несколько простых приёмов.

Введение световода в БПВ через кожу в проекции вены со внутривенный катетер.

Шаг 2. Позиционирование рабочей части световода

После подведения светящейся точки пилотного луча к зоне СФС, над этим местом устанавливают датчик и начинают позиционирование рабочей части световода. Используя попеременно поперечное и продольное (по отношению к оси вены) положение датчика ультразвукового сканера, добиваются расположения торца световода superficialis. Сохранение этого верхнего притока многими специалистами расценивается как способ профилактики тромбоза культи БПВ. Тем не менее, в некоторых случаях, возможно введение световода непосредственно в этот приток. При его впадении непосредственно возле остиального клапана, как показано на рисунке 99, возможно «заварить» БПВ вообще без оставления культи. Если так сделать не удается, торец световода позиционируется в 0,5 см от остиального клапана.

Начало позиционирования рабочей у места впадения v.epigastrica части световода.


Показан момент подведения световода к соустью.

При работе на МПВ рабочая часть световода позиционируется в 1 см от подколенной вены или вводится в верхний приток МПВ (краниальное продолжение малой подкожной вены – extensio cranialis venae saphenae parvae). Обязателен двойной контроль позиции рабочего торца световода – ультразвуковое изображение и светящийся под кожей пилотный луч (при введении световода в ОБВ свет пилотного луча пропадает). Далее световод фиксируется к коже пластырем.

Шаг 3. Создание тумесцентной анестезии

Следующим шагом создаётся тумесцентная анестезия вокруг ствола БПВ (МПВ). Этот ответственный этап должен проводиться под ультразвуковым контролем. Раствор анестетика вокруг сосуда поглощает тепловую энергию лазерного излучения, предупреждая тем самым повреждение окружающих тканей. Кроме этого, она необходима для адекватного обезболивания. Существуют разные прописи раствора для инфильтрации, мы используем 0,1% раствор лидокаина без примеси адреналина. По опыту работы, адреналин не влияет на качество обезболивания (при правильно выполненной инфильтрации), но создаёт определённые проблемы (тахикардия, повышение артериального давления и др.) у части пациентов. В момент инфильтрации желательно, чтобы остриё иглы практически касалось стенки БПВ (МПВ). В этом случае возможно равномерное распределение раствора в фасциальном футляре БПВ (МПВ). После инфильтрации паравазальных тканей вокруг передней стенки вены иглу продвигают глубже и инфильтрируют ткани вокруг задней стенки сосуда. Таким образом, достигается циркулярная инфильтрация вокруг вены. При правильно созданной тумесцентной анестезии на экране монитора должна быть примерно такая картина, как показано на рисунке 100. Особенно важно правильно создать тумесцентную анестезию в зоне СФС. Она должна защитить расположенные вблизи структуры, прежде всего, бедренную вену от теплового воздействия лазера. Следует убедиться, что раствор в зоне СФС отделяет БПВ от расположенных глубже сосудов. В случае обработки СПС, требования к тумесцентной анестезии аналогичные.

Правильно созданная тумесцентная анестезия ствола БПВ. Паравазальные ткани инфильтрированы циркулярно. Ярко светящаяся белая точка внутри сосуда – световод.

После того, как оперирующий хирург убедился в адекватности выполненной инфильтрации, следует повторно удостовериться в правильном позиционировании рабочей части световода. Это нужно делать обязательно, так как во время инфильтрации вена сжимается раствором, а рабочий конец световода может сместиться как в дистальном, так и в проксимальном направлении. У нас имеется наблюдение, при котором после создания анестезии рабочая часть оказалась в просвете бедренной вены. Для контроля позиции рабочей части световода очень важно, чтобы при инфильтрации в зоне соустья, производимой на предыдущем этапе, в ткани не попадал воздух из шприца. Загазованность паравазальных тканей создаёт препятствие для ультразвука и может сделать невозможным правильное позиционирование световода. Сразу после окончательного позиционирования рабочей части световода, внутривенный катетер извлекается. Если этого не сделать, сохраняется вероятность забыть сделать это в дальнейшем и пережечь катетер лазером в просвете вены. Описаны случаи миграции отожженной части катетера из БПВ в легочную артерию после проведения ЭВЛО.

Шаг 4. Проведение эндовенозной лазерной облитерации

Для проведения этого этапа важно правильно выбрать параметры излучения лазера. Здесь и далее описаны параметры для «гемоглобинпоглощаемой» длины волны 1030 нм. Для излучения с длиной волны 1470 нм значения плотности потока энергии уменьшаются в 2,5 раза. Мы применяем мощность излучения от 18 до 25 Вт – при длительности импульса в 900 мс и интервале между импульсами 10 мс. Первоначально подаётся один импульс и, окончательно убедившись в правильной позиции световода по выделению газа, подаётся 4-5 импульсов, затем световод отводится на 3 мм назад (шаг), и цикл повторяется. В зоне дуги БПВ, от первой точки до места отхождения наиболее дистального притока, мы создаём плотность потока энергии не менее 200 Дж/см (примерно 10 импульсов на см). Далее от этого места подаётся по 3 импульса на точку, увеличивая длину шага от 3–4 мм (на бедре) до 5-6 мм (область коленного сустава и верхняя треть голени). В месте отхождения наиболее значимых притоков плотность потока энергии должна составлять менее 200 Дж/см. Эти места заранее маркируются на коже.

Параметры лазерного излучения при диаметре вены возле соустья 8 мм. Лазерный аппарат «ЛАМИ» отечественного производства с длиной волны 1030 нм и регулируемой мощностью от 0,25 до 25 Вт.

Во время проведения ЭВЛО необходим ультразвуковой контроль движущегося световода. На экране монитора ультразвукового сканера при этом хорошо видно образование газа перед рабочей частью световода. Приобретение опыта выполнения ЭВЛО позволило нам постепенно отойти от подсчета количества импульсов и производить контроль над процедурой визуально, по характеру газообразования в просвете вены.

Момент выполнения лазерной облитерации. Отчетливо видны рабочая часть световода, газ и вена, с уплотнёнными гиперэхогенными стенками в участке, обработанном лазером.

Всего на облитерацию БПВ от СФС до нижней трети бедра требуется около 300–350 импульсов. В случае проведения ЭВЛО до верхней трети голени количество импульсов должно составлять 400–450. То есть, плотность потока энергии излучения составляет от 100 до 200 Дж на 1 «погонный» см коагулируемой вены. По окончанию процедуры ЭВЛО, хирург прекращает подачу лазерного излучения на расстоянии 1,5–2 см от места прокола кожи, чтобы не вызвать её ожога. Затем световод извлекается из вены. Далее проводится контроль выполненной процедуры. Ультразвуковой датчик вновь устанавливается в проекции СФС (СПС). Проверяется состояние магистральной глубокой вены. Затем, в поперечном положении к оси коагулированной вены, ультразвуковой датчик проводится в дистальном направлении. Проверяется полнота обработки вены и наличие перфораций. При правильно выполненной процедуре коагулированная вена имеет вид кольца с толстыми стенками. Снаружи от стенок определяется узкий гипоэхогенный ободок – остаток раствора анестетика. В центре вены, как правило, определяются включения газа.

МПВ непосредственно после процедуры ЭВЛО. Определяются резко утолщенные стенки вены и точечный просвет, содержащий газ.

Шаг 5. Наложение компрессионного бандажа

Наложение компрессионного бандажа служит двум целям: уменьшению диаметра и созданию своего рода иммобилизации коагулированной вены. При этом создаются условия максимального «покоя» и закрытие просвета вены происходит без явлений флебита. Компрессионный бандаж состоит из двух частей: пелота, укладываемого вдоль коагулированной вены, и компрессионного трикотажа. В качестве пелота очень хорошо зарекомендовал себя липкий фетр, используемый в качестве подкладочного материала под синтетический гипс. Вначале на кожу наклеиваются полоски липкого бинта, чтобы защитить эпидермис от чрезмерного давления. Если этого не сделать, иногда появляются локальные потёртости с отслойкой эпидермиса и образованием пузырей. Затем клеится фетр или подкладывается заранее подготовленный ватно-марлевый жгут. Сверху наклеивается полоса липкого бинта. Поверх пелота одевается компрессионный чулок 2 класса.

Надевание компрессионного чулка 2 класса компрессии VENOTEKS.

Особенности ЭВЛО перфорантных вен

Перфорантые вены пунктируются под ультразвуковым контролем. Катетер заводится в вену, попадание в которую определяется по изображению на экране монитора ультразвукового сканера и поступлению крови из иглы. После заведения световода в перфорант, вокруг него создаётся тумесцентная анестезия. Процесс облитерации отслеживается по изображению на мониторе. При диаметре перфорантной вены в 5 мм мы используем следующий режим ЭВЛО: мощность 20 Вт, длина импульса 900 мс, интервал между импульсами – 10 мс. Учитывая, что перфорантные вены имеют направление хода перпендикулярное к поверхности кожи, коагулировать их на протяжении в нескольких точках технически сложно, а часто и невозможно. Поэтому нами производится облитерация в одной точке, в которую мы подаём от 15 до 20 импульсов (не менее 300 Дж в 1 точку), стараясь полностью разрушить перфорантную вену в этом месте.

Пункция перфорантной вены под контролем ультразвука.


Игла введена в перфорантную вену.

Удаление варикозно расширенных притоков

В настоящее время операция Нарата постепенно теряет своих приверженцев. Этому есть две причины: во-первых, притоки небольшого диаметра могут быть подвергнуты склерооблитерации; во-вторых, её стала вытеснять минифлебэктомия. Минифлебэктомия заключается в выведении наружу и удалении варикозно расширенных притоков с помощью специальных крючков различных модификаций из отдельных проколов кожи длиной 1-2 мм. Вены при этом не перевязываются, а проколы не требуют ушивания. Гемостаз достигается эластической компрессией. Спустя несколько месяцев послеоперационные кожные рубцы практически не видны. Минифлебэктомию лучше выполнять после процедуры ЭВЛО. Такая очередность связана с тем, что для успешной облитерации вены в просвете сосуда должна содержаться кровь. При выполнении минифлебэктомии, в просвет БПВ часто попадает воздух, пузыри которого могут привести к неоднородности теплового воздействия на венозную стенку.

Минифлебэктомия под местной анестезией.

Более мелкие притоки, а также ретикулярные вены и телеангиоэктазии устраняются при помощи склеротерапии. Склеротерапия – один из наиболее распространённых методов в Европе, всё большую популярность приобретает у нас в стране. Применение склеротерапии позволяет выполнять большие хирургические вмешательства очень быстро и косметично. В комбинации с ЭВЛО используется склеротерапия по микропенной технологии с ультразвуковым контролем. Склерозант вводится точно в заданные притоки, а ультразвуковой контроль позволяет контролировать его распространение до нужного участка венозной сети.

К проявлениям послеоперационного периода следует отнести:

Перфорация БПВ с образованием гематомы в паравазальных тканях.

Все тактические и технические ошибки, возникающие при выполнении ЭВЛО, а также появляющиеся при этом опасности осложнений мы условно разделили на две группы: «большие» и «малые». Большие ошибки могут отрицательно повлиять на исход лечения, малые – не повлияют на исход лечения, но создадут лишние неудобства как пациенту, так и хирургу.

Тактические ошибки.

К «большим» тактическим ошибкам мы отнесли:

К «малым» тактическим ошибкам следует отнести:

Технические ошибки.

К «большим» техническим ошибкам мы отнесли:

К «малым» техническим ошибкам мы отнести:

Наиболее вероятные тактические и технические ошибки, опасности осложнений, возникающие при выполнении ЭВЛО, сгруппированы и представлены в таблице ниже

Тактические и технические ошибки при выполнении ЭВЛО, возникающие при этом осложнения и оптимальные тактические решения при их возникновении.

Ошибки Опасности и осложнения Тактические решения
«БОЛЬШИЕ» ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ
Расположение рабочего торца световода дистальнее, чем это необходимо. Сохраняются проксимальные притоки БПВ (длинная культя), что значительно увеличивает риск возникновения рецидива. При выявлении «длинной» культи выполнение склеротерапии притоков культи под ультразвуковым контролем или динамическое наблюдение с проведением склеротерапии при выявлении рефлюкса.
Слишком проксимальная катетеризация БПВ (МПВ) с оставлением части ствола БПВ (МПВ) с несостоятельными клапанами Сохранение участка ствола магистральной вены с несостоятельными клапанами, который может явиться источником рецидива. На первом осмотре в сохранённый участок ствола под УЗ-контролем вводится 3% этоксисклерол или фибро-вейн в виде пены, по стандартной методике стволовой эхо-контролируемой склеротерапии.
Неправильно установленные для данного случая параметры лазерного излучения или неадекватно большой для ЭВЛО калибр вены. Не происходит «закрытие вены», но, тем не менее, через 4-7 дней возникают явления тромбофлебита БПВ (МПВ). Высокая вероятность реканализации. Ежемесячный осмотр пациента с обязательным УЗАС вен, при первых признаках реканализации проводится склеротерапия или повторная ЭВЛО
«МАЛЫЕ» ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ
Оставление притоков БПВ (МПВ) для отсроченного (три и более дня после ЭВЛО) удаления. Возникновение поверхностного тромбофлебита в неудалённых притоках БПВ (МПВ) приводит к невозможности выполнить их склеротерапию или минифлебэктомию. Компрессионное лечение трикотажем 2 класса компрессии, холод местно, НПВС в средне терапевтических дозах.
«БОЛЬШИЕ» ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ
Введение рабочей части световода в БП. Возникновение тромботической окклюзии БВ, или, более вероятно, возникновение флотирующего тромба, фиксированного к одной из стенок БВ. При тромбозе бедренной вены: экстренная госпитализация, низкомолекулярные гепарины, НПВС в терапевтических дозах, компрессионное лечение трикотажем 3 класса компрессии.
Экстравазация световода и коагуляция подкожной клетчатки. Остаётся полностью интактной БПВ (МПВ). Повторное проведение ЭВЛО БПВ (МПВ).
Термическое повреждение окружающих тканей за счет недостаточной тумесцентной анестезии. Образование некрозов кожи и подкожной клетчатки. Возможно повреждение магистральных сосудов и нервов. Ведение образовавшейся раневой поверхности в соответствии с принципами лечения гнойных ран. При повреждении иных структур – лечение по обстоятельствам.
Недостаточный прогрев вены (аппаратная или иная ошибка). Не происходит «закрытие вены», и через 4-7 дней возникает восходящий тромбофлебит БПВ (МПВ). «Закрытие» вены, тем не менее, происходит, но из-за недостаточного прогрева, в ней возникают явления тромбофлебита на 4-7 сутки. Высокая вероятность реканализации. Если на 2 – 3 сутки после ЭВЛО не определяется облитерации БПВ (МПВ), в этот же день проводится стволовая склеротерапия или повторная ЭВЛО. При появлении тромбофлебитических явлений в коагулированной вене: лечение тромбофлебита. Ежемесячный осмотр пациента с УЗАС вен. При первых признаках реканализации проводится склеротерапия или повторная ЭВЛО.
Оставление в просвете вены инородного тела. Возможна тромбоэмболия легочной артерии. Немедленное удаление инородного тела.
«МАЛЫЕ» ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ
Стремление произвести пункцию БПВ (МПВ) при выраженном спазме сосуда. На повторные пункции вена «отвечает» ещё более выраженным спазмом, что может привести к невозможности её пункции и сложностям даже при венесекции с заведением катетера. После нескольких попыток следует перейти к венесекции с последующей катетеризацией вены ангиографическим катетером.
Многократные попытки провести световод по БПВ при S-типе её расположения относительно поверхностной фасции на бедре. Возможны перфорация БПВ и экстравазация световода. Использование ангиографического катетера или постановка второго световода выше изгиба вены.