Эндовазальная лазерная коагуляция (эндовенозная лазерная коагуляция вен)

Это один из вариантов внутрисосудистых (эндовазальных, эндовенозных) методик лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, заключающийся в повреждающем тепловом воздействии энергии лазерного излучения на внутреннюю поверхность вены (коагуляции), следствием которого является закрытие просвета сосуда (облитерация) и в дальнейшем его полное рассасывание (абляция).

Общие сведения о методе эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК)

Общий для всех методик современного лечения варикозной болезни принцип лечебного воздействия – это устранение тем или иным способом рефлюкса (т.е. обратного тока) крови на участках крупных поверхностных венозных стволов и перфорантных вен с нарушенной работой клапанного аппарата . Крупных поверхностных венозных стволов на нижней конечности два – большая (БПВ) и малая подкожная вена (МПВ). Перфорантные вены – это небольшие по протяженности вены, объединяющие бассейны поверхностных и глубоких вен (т.е. сосуды, идущие от поверхностных вен к глубоким). Этот эффект может быть достигнут как путем перевязки и удаления пораженных участков сосуда (хирургические методики - различные варианты флебэктомии, так и воздействием на внутреннюю поверхность вены (эндотелия) без его удаления (внутрисосудистые методики: склеротерапия, радиочастотная абляция, ЭВЛК).

Общий принцип внутрисосудистых методик – повреждение эндотелия вызывает запустевание участка сосуда и слипание его стенок, с дальнейшим замещением поврежденного участка соединительной тканью. При проведении эндовазальной лазерной коагуляции повреждающее воздействие на эндотелий сосуда достигается путем теплового воздействия лазерного излучения. Световод, являющийся источником лазерного луча, вводится в больной участок вены через прокол кожи. Тепловая энергия лазера вызывает нагревание крови, содержащейся в сосуде, с образованием в ней пузырьков пара. Тепловое воздействие на стенку вены происходит благодаря её контакту с этими пузырьками, при этом происходит прямое повреждение эндотелия с коагуляцией белков его стенки.

Полное и равномерное разрушение эндотелия имеет определяющее значение для отдаленных результатов лечения. В случае сохранения участков жизнеспособных клеток эндотелия (эндотелиоцитов), последние могут стать источником регенерации стенки сосуда и восстановлением кровотока по нему (реканализации).

Последнее поколение приборов имеет длину волны 1470 нм, считается, что при такой длине волны лазер действует в том числе напрямую на стенку вены, а не только опосредованно, через кровь. Кроме того, новые внутрисосудистые лазеры оснащаются радиальными световодами (дающими круговое лазерное излучение) и блоками, осуществляющим автоматическую тракцию световода по сосуду с заданной скоростью (что во многом исключает «человеческий фактор» плохих отдаленных результатов лечения).

Показания к проведению эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК)

Общее показание к эндовенозной лазерной коагуляции – варикозная болезнь. Но в настоящее время существует большое количество конкурентных методик лечения этого заболевания: различные варианты флебэктомии, ЭХО-склеротерапия, радиочастотная абляция варикозно расширенных вен нижних конечностей. Какое же место в лечении варикоза занимает ЭВЛК?

По данным большинства источников, на сегодняшний день особенности варикозной болезни, выявляемые в процессе предварительного обследования методом ультразвукового дуплексного сканирования вен, при которых возможно и наиболее эффективно применение лазерного лечения вен, следующие:

Прямой ход патологически измененных стволовых вен (БПВ и МПВ)

В редких случаях стволовые поверхностные вены проходят на нижней конечности с выраженным изгибом, технически затрудняющих или не позволяющих провести лазерную или радиочасточную абляцию сосуда.

Расширение просвета стволовых вен не более 10 мм

Хотя уже есть данные о возможности проведения ЭВЛК последним поколением лазеров при большей ширине просвета вен (до 18 мм), единого стандарта проведения процедур и достоверных данных об отдаленных результатах такого лечения пока нет.

Небольшое количество варикозно расширенных вен-притоков

Необходимость дополнительно удалять тем или иным способом большое количество небольших варикозных притоковых вен делает косметические преимущества внутрисосудистой облитерации стволовых вен перед их хирургическим удалением очень малозначимыми, соответственно, возникает вопрос об экономической целесообразности (лечение лазером существенно дороже).

Варикозная болезнь с крупными перфорантными сбросами на голени (признаками трофических расстойств голени)

При таком варианте течения варикозной болезни возможно проведение эндоваскулярной лазерной облитерации перфорантных вен, дающей очень неплохие результаты.

В целом, в настоящее время выбор метода лечения варикозной болезни во многом субъективен, и в основном зависит от наличия в клинике, куда вы обратились, того или иного оборудования, опыта и предпочтений врача, занимающегося вашим лечением. Дополнительные объективные критерии могут быть получены в процессе обследования сосудов нижней конечности методами ультразвуковой допплерометрии и дуплексного сканирования сосудов, о чем было сказано выше. Допплерографические методы позволяют уточнить распространенность варикоза, состоятельность клапанов вен на разных уровнях, состояние глубоких и перфорантных вен. Но, опять же, единых и однозначных общемировых стандартов нет, это просто дополнительные факторы, учитывающиеся врачом при выборе метода лечения на основании собственного клинического опыта.

Противопоказания к проведению эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК)

Кроме отсутствия перечисленных в предыдущем разделе показаний к проведению лазерной облитерации вен нижних конечностей, противопоказаниями к ее проведению являются:

Подготовка к проведению эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК)

Как правило, специальной подготовки пациента данная методика не требует. Естественно, нужно пройти стандартное флебологическое обследование, включающее ультразвуковое дуплексное сканирование вен, чтобы выяснить, показан ли этот метод лечения в данном конкретном случае. Кроме того, пациент должен пройти стандартный скрининг общего состояния здоровья, включающий:

Техника проведения эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК)

В большинстве клиник лечение проводится без госпитализации в стационар (амбулаторно). Эндовазальная лазерная коагуляция проводится в условиях операционной. Наркоза для выполнения манипуляции не требуется, чаще всего используется вариант местной анестезии – так называемая тумесцентная анестезия, при которой анестетик вводится в паравазальную клетчатку (вокруг вены), что обеспечивает быстрое и качественное обезболивание.

Непосредственно перед проведением ЭВЛК в вертикальном положении пациента производится маркировка варикозных вен под контролем ультразвукового дуплексного сканирования. Определяются границы несостоятельности клапанного аппарата магистральных вен, отмечаются все места впадения притоков (это делается для того, чтобы в этих местах выдержать более длительную экспозицию лазерного излучения), маркируются сами варикозно расширенные притоки.

Процедура проводится в положении пациента лежа на операционном столе. После обработки кожи дезинфицирующим раствором выполняется пункция (прокол) вены и введение в нее световода. Дальнейшие манипуляции проводятся под контролем ультразвуковой допплерографии. Выполняется тумесцентная анестезия и собственно эндовенозная лазерная коагуляция стволовой вены (БПВ, МПВ) и/или перфорантных вен.

При необходимости, ЭВЛК дополняется склеротерапией либо удалением варикозно измененных притоковых вен. Общее время проведения процедуры в среднем составляет 30-40 минут.

Период реабилитации после эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК)

Сразу после проведения ЭВЛК (в операционной) проводится компрессия (надевается компрессионный трикотаж), далее пациенту в обязательном порядке рекомендуется походить около 50 минут. Круглосуточное ношение компрессионного белья рекомендуется в течение 5 суток после вмешательства. В дальнейшем пациент носит компрессионный трикотаж только в дневное время в течение 2 месяцев (в связи с этим многие специалисты рекомендуют проводить подобные вмешательства не в жаркие летние месяцы). В первые несколько суток после лазерной облитерации не следует заниматься аэробикой, гимнастикой и на велотренажере. Рекомендуется ежедневно не менее 1 часа ходить пешком, по возможности избегать длительного стояния или сидения, в течение пары недель не принимать горячих ванн и 1,5-2 месяца не посещать баню. Других серьезных ограничений на образ жизни не накладывается.

После манипуляции пару месяцев пациент находится под наблюдением врача. Первый осмотр проводится на 2-3 сутки, с обязательным ультразвуковым ангиосканированием. В дальнейшем частота посещений врача индивидуальна и зависит от того, как протекает период реабилитации.

Осложнения после эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК)

После проведенной ЭВЛО, вызванные ожогом процессы продолжают формировать некрозы в стенке вены всю первую неделю. В связи с этим, у пациента могут возникать неприятные ощущения, которые являются нормальным проявлением послеоперационного периода. Кроме того, неприятных ощущений могут добавить некоторые некритичные нарушения техники проведения процедуры – недостаточное тепловое воздействие на участках вены, сквозные перфорации вены и т.д. Эти жалобы перечислены ниже и всегда носят временный характер:

В очень небольшом проценте случаев могут возникать и более серьезные осложнения:

Результаты лечения методом эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК)

Несмотря на разработку большого количества новых, высокотехнологичных методов лечения варикозной болезни, методик, позволяющих гарантированно и навсегда избавиться от этого недуга, на сегодняшний день нет. Рецидивы заболевания возможны, в том числе и после ЭВЛК. Вероятность рецидива после эндовазальной лазерной коагуляции примерно соответствует вероятности рецидива после других радикальных методов лечения варикозной болезни.

В любом случае пациентам необходима предварительная консультация сотрудников клиники общей хирургии Донецкого медуниверситета, где выполняются подобные операции.